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DECLARACIÓN

 

FORMULARIO

 

No implica reconocimiento de responsabilidad, pero una correcta consignación de todos los datos facilita la tramitación. La firma de AMBOS conductores es obligatoria

1.Fecha accidente

Hora

2.Lugar (Estado, provincia, población, calle, carretera...)

3. Víctima(s) incluso leve(s)

*

4. Daños materiales distintos a los de vehículos A y B
*

5. Testigos Nombre, dirección y teléfono (precisar cuando se trata de ocupantes si son del A o del B

6. Asegurado
(véase póliza de Seguro)

12. Circunstancias

6. Asegurado
(véase póliza de Seguro)

VEHÍCULO A Maque en cada casilla que proceda para precisar el croquis. VEHÍCULO B
NOMBRE:
Estaba estacionado NOMBRE:
APELLIDOS: Salía de un estacionamiento APELLIDOS:
DIRECCIÓN: Iba a estacionar DIRECCIÓN:
LOCALIDAD: Salía de un aparcamiento, de un lugar privado, de un camino de tierra LOCALIDAD:
Nº TELF. (de 9 a 17 h.): Entraba a un aparcamiento, a un lugar privado o a un camino de tierra Nº TELF. (de 9 a 17 h.):
¿Puede recuperar el
IVA del vehículo?
Entraba en una plaza de sentido giratorio ¿Puede recuperar el
IVA del vehículo?
  Circulaba por una plaza de sentido giratorio  

7. Vehículo

Colisionó en la parte de atrás al otro vehículo que circulaba en el mismo carril

7. Vehículo

MARCA, MODELO: Circulaba en el mismo sentido y en diferente carril MARCA, MODELO:
Nº MATRÍCULA o bastidor: Cambiaba de carril Nº MATRÍCULA o bastidor:
  Adelantaba  

8. Aseguradora

Giraba a la derecha

8. Aseguradora

Giraba a la izquierda
Nº DE PÓLIZA: Daba marcha atrás Nº DE PÓLIZA:
AGENCIA: Invadía la parte reservada a la circulación en sentido inverso AGENCIA:
Nº CARTA VERDE: Venía de la derecha (en un cruce) Nº CARTA VERDE:
CARTA VERDE válida hasta : No respetó la señal de preferencia CARTA VERDE válida hasta :
¿LOS DAÑOS PROPIOS
ESTÁN ASEGURADOS?
  ¿LOS DAÑOS PROPIOS
ESTÁN ASEGURADOS?
     

9. Conductor
(ver Permiso Conducir)

 

9. Conductor
(ver Permiso Conducir)

NOMBRE:
  NOMBRE:
APELLIDOS:
  APELLIDOS:
DIRECCIÓN:
  DIRECCIÓN:
PERMISO CONDUCIR Nº:
  PERMISO CONDUCIR Nº:
CATEGORÍA (A,B,...) :

EXPEDIDO EN
EL
  CATEGORÍA (A,B,...) :

EXPEDIDO EN

EL
PERMISO VÁLIDO HASTA:
  PERMISO VÁLIDO HASTA:
     

11. Daños apreciados

 

11. Daños apreciados

     

14. Observaciones

 

14. Observaciones

16. NOMBRE DEL ASEGURADO:

 

17. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE:


 

18. INTERVENCIÓN DE AUTORIDADES:


POLICÍA QUE HA INTERVENIDO:

JUZGADO:

 

19. DATOS DEL VEHÍCULO ASEGURADO:

TIPO: USO: COLOR:
MERCANCÍA: PROPIA O DE TERCEROS
LUGAR HABITUAL DE GARAJE: REMOLQUE:
MATRÍCULA:

 
21. DATOS DEL CONDUCTOR DEL VEHÍCULO ASEGURADO:


NOMBRE:
APELLIDOS:
EDAD: SEXO: ESTADO CIVIL:
PROFESIÓN: TFNO.:
ANTIGÜEDAD CARNET INFERIOR A 2 AÑOS:
ES EL CONDUCTOR HABITUAL:
ES DEPENDIENTE / ASALARIADO DEL ASEGURADO:
PARENTESCO O RELACIÓN CON EL ASEGURADO:

 
22. PERITACIÓN (Vehículo Asegurado):


COLOR TALLER REPARACIÓN:

VEHÍCULO CONTRARIO:
COLOR TALLER REPARACIÓN:

OTROS DATOS:


23. OTROS VEHÍCULOS INTERVINIENTES (Además del A y B)


>> VEHÍCULO C

MARCA:
MODELO:
MATRÍCULA:
ASEGURADORA:
Nº DE PÓLIZA:
DAÑOS VISIBLES :

>> VEHÍCULO D

MARCA:
MODELO:
MATRÍCULA:
ASEGURADORA:
Nº DE PÓLIZA:
DAÑOS VISIBLES :

 

24. DAÑOS A LAS COSAS Y ANIMALES:

 

25. DAÑOS A LAS PERSONAS. VÍCTIMAS (Si existen más de dos víctimas utilizar otra declaración)

>> VÍCTIMA 1

NOMBRE:
APELLIDOS: DIRECCIÓN:
EDAD: SEXO: ESTADO CIVIL:
PROFESIÓN:
PARENTESCO CON EL CONDUCTOR:
PARENTESCO CON EL ASEGURADO:
ASALARIADO DEL ASEGURADO:

CONDICIÓN DE LA VÍCTIMA:
PEATÓN
CONDUCTOR DEL VEHÍCULO: A B C D

OCUPANTE DEL VEHÍCULO: A B C D
DESCRIPCIÓN DE LAS LESIONES:

CENTRO ASISTENCIAL :

>> VÍCTIMA 2

NOMBRE:
APELLIDOS:
DIRECCIÓN:

EDAD: SEXO: ESTADO CIVIL:
PROFESIÓN:
PARENTESCO CON EL CONDUCTOR:
PARENTESCO CON EL ASEGURADO:
ASALARIADO DEL ASEGURADO:
CONDICIÓN DE LA VÍCTIMA:
PEATÓN
CONDUCTOR DEL VEHÍCULO: A B C D

OCUPANTE DEL VEHÍCULO: A B C D
DESCRIPCIÓN DE LAS LESIONES:

CENTRO ASISTENCIAL :

En a de de

En caso de no firmar el asegurado, indicar los motivos y quién lo hace en su nombre

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